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札幌市北広島市江別市石狩市その他【道内】その他【道外】

傷病名

傷病名が不明の方は以下のプルダウンで当てはまるものを選択してください。

上記に記載した傷病名【眼】網膜はくり　緑内障　白内障　網膜色素変性症　他　視力・視野障害、調整・輻輳機能障害等　 【聴覚・平衡機能】突発性・神経性難聴日常生活に支障がきたす程の聴力レベルの低下・めまい等 【そしゃくや言語機能】顎や口腔から食道などの機能障害、構音・音声・失語障害等 【肢体】事故などによる身体の可動域の制限などによる機能障害や欠損・変形や歩行困難・体幹や運動機能障害 【精神障害】うつ病　躁鬱病　適応障害　てんかん　知的障害　発達障害　総合失調症等 【呼吸器】　呼吸不全　肺結核　じん肺　気管支喘息　慢性気管支炎等 【循環器】心筋疾患　虚血性心疾患　肺血栓塞栓症　肺動脈性高血圧症等 【腎臓】慢性腎不全　糖尿性腎症　慢性腎炎【ネフローゼ症候群を含む】多発性嚢胞腎等 【肝臓】肝硬変　肝炎　肝がん等 【血液】再生不良性貧血　溶血性貧血　血小板減少性紫斑病　凝固因子欠乏症　悪性リンパ種　白血病　多発性骨髄腫等【その他】がん　高血圧症　糖尿病　人工肛門　人工膀胱　遷延性植物状態　そのほか難病等 ー上記のいずれにも分類されていない傷病だと思われる。ー

発症日【必須】

その他　以下にご記入をお願い致します。